Partnermagazin logo 41

logo 41 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2017 logo 41 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2017 14 15 zeigte sich einmal mehr, dass die Voraus- sage des Knochenerhalts nach Zahnent- fernung im Bereich des zahntragenden Alveolarfortsatzes einem unvorhersag- baren Glücksspiel gleicht, das trotz sorg- fältiger und minimalinvasiver OP-Technik keine sichere Prognose ermöglicht. Aus diesem Grund ist es erforderlich, dass dem Patienten bereits vor der Zahnentfernung die Notwendigkeit der knöchernen Aug- mentation erläutert und er über die unter- schiedlichen klinischen Maßnahmen und Behandlungsoptionen zur Regeneration aufgeklärt wird. Die Augmentation des knöchernen Hart- gewebsdefektes wurde mittels zweier autogener Knochenblöcke durchgeführt (Abb. 9). Diese wurden in lokaler Anäs- thesie im Bereich des rechten aufsteigen- den Unterkiefers entnommen. Um eine maximale Adaptation des im Bereich der Alveole eingebrachten vertikalen Blocks zu gewährleisten, wurde der Block mit ei- nem Trepanbohrer entnommen und das Empfängerbett mittels einer im Durch- messer korrespondierenden Fräse (Abb. 10) osteoplastisch aufbereitet. Dabei ist eine oro-vestibuläre Überdimensionierung des Augmentationsbereichs notwendig, um spätere Resorptionen von vestibulär in der Einheilungsphase auszugleichen. Auf- grund der nicht ausreichenden vertikalen Defektdeckung musste ein zweiter Block im verbliebenen apikalen Defekt im Sinne eines Knochendeckels appliziert werden. Der Defekt war zuvor mit einem Gemisch aus autogenen Spänen und xenogenem partikulärem Knochenersatzmaterial (Bio-Oss, Geistlich, Wolhusen) aufgefüllt worden. Beide Blöcke wurden lagestabil mit Osteosyntheseschrauben (Ustomed, Tuttlingen) auf dem darunterliegenden Alveolarfortsatz befestigt. Die gezeigte Kombination zweier Blöcke verdeutlicht anschaulich die Berechtigung der beiden etablierten Augmentationsverfahren von Knochendeckelmethode mit Distanzosteo- genese und kongruenter Blockadaptation mit Kontaktosteogenese. Zur Nivellierung der Übergänge zwischen Knochenblöcken und äußerer Kurvatur des Alveolarfort- satzes und als Resorptionsschutz wurde partikuläres Knochenersatzmaterial über- schichtet und im Sinne einer gesteuerten Knochenregeneration mit einer resorbier- baren Kollagenmembran (Bio-Gide, Geist- lich, Wolhusen) abgedeckt (Abb. 11). Implantation In Vorbereitung auf die Implantation, die etwa vier Monate nach Knochenblockaug- mentation durchgeführt wurde, erfolgte die labortechnische Herstellung der Bohr- schablone (Abb. 12). Hierzu war vor Zahn- entfernung vom Ausgangszustand ein Modell und eine Tiefziehfolie erstellt wor- den, in die die konfektionierte Bohrhülse gemäß Positionierung und Achsrichtung des ursprünglichen Zahnes 11 eingesetzt worden war. Wann immer möglich, soll- ten Ausgangsmodelle vor Zahnentfernung angefertigt werden, um für die weiteren Schritte ausreichend anatomische Referen- zen bereit zu halten. Ansonsten orientiert sich die Ausrichtung der Bohrhülse vor- nehmlich an der späteren prothetischen Einschubrichtung mit Berücksichtigung der angrenzenden Nachbarzähne. Da der Techniker wusste, dass eine maximale knö- cherne Rekonstruktion des Implantatbetts geplant war, konnte die Bohrschablone gemäß rein anatomisch-prothetischer- Konstruktionsmerkmale hergestellt wer- den ohne auf im Modell ohnehin schwer erkennbaren knöchernen Defiziten Rück- sicht nehmen zu müssen. Abb. 15: Korrespondierende Okklusalansicht zu Abb. 14 mit rehabilitierter Kieferkamm- breite. Abb. 12: Bohrschablone im Tiefziehverfahren mit konfektionierter Hülse in am Ursprungszahn orientierter Positionierung und Achsrichtung. Abb. 18: Okklusalansicht des gesetzen Implantats mit sehr gut regenerierter vestibulärer Kiefer- kamm-Kontur. Abb. 21: Palatinal gestieltes Bindegewebstrans- plantat zur Weichgewebsaugmentation. Abb. 13: Panoramaschichtaufnahme mit Bohrschablone vor Osteosyntheseschrauben-Entfernung und Implantation. Abb. 19: Frontalansicht mit parakrestaler Implantatschulter bei maximaler vertikaler Knochenregeneration. Abb. 14: Frontalansicht mit klinischem Befund nach vier Monaten Einheilungszeit der Blockaug- mentate. Abb. 20: Panoramaschichtaufnahme zur radio- logischen Evaluierung nach Implantation 11. Abb. 16: Eröffnetes Augmentationsgebiet mit Osteosynthese- schrauben in situ. Abb. 17: Schablonengeführte Implantat-Pilotbohrung nach Entfernung der Osteosyntheseschrauben. Abb. 10: Trepanbohrer zur Knochenblockentnahme und durchmesserkorrespondierender Lagerfräser zur Aufbereitung des Empfängerbetts. Abb. 11: Kollagen-Membranabdeckung des Augmen- tationssitus im Sinne einer gesteuerten Knochenrege- neration. Abb. 9: Mit Osteosyntheseschrauben fixierte Knochenblöcke zur Augmentation (horizonta- ler Block: Knochendeckelmethode; vertikaler Block: lagerkongruenter Block). Abbildung 13 zeigt die Panoramaschicht- aufnahme mit eingesetzter Bohrschablo- ne und röntgenopaker Hülse, sowie den beiden Osteosyntheseschrauben in situ. Die Frontalansicht der klinischen Situati- on vier Monate post-augmentationem ist aus Abbildung 14 ersichtlich. Hierbei ist besonders die Verbesserung der vertika- len Kieferkamm-Dimension im Vergleich zu Abbildung 6 zu beachten. In der Ok- klusalansicht (Abb. 15) zeigte sich bereits klinisch eine physiologische Kieferkamm- Transversale, die auf eine entsprechende knöcherne Regeneration hoffen ließ. Die Eröffnung des OP-Gebiets geschah mittels eines Mukosa-Splitflaps, so dass nach Implantation die Möglichkeit zur gleichzeitigen Weichgewebsaugmenta- tion gegeben war. Nach Präparation des zweischichtigen vestibulären Lappens ist die knöcherne Regeneration des vorma- ligen Defektes gut zu beurteilen (Abb. 16). Die Knochenblöcke waren vollständig integriert und es zeigten sich sowohl eine sehr gute transversale Regeneration als auch eine maximale vertikale Regenerati- on. Nach Entfernung der Osteosynthese- schrauben wurde die schablonengeführte Pilotbohrung durchgeführt (Abb. 17). Die Erweiterung des Bohrschachtes bis zum Durchmesser der finalen Formbohrung ge- schah freihändig. Nach Abschluß der knö- chernen Aufbereitung ist der Bohrschacht im Sinne eines bone-mappings mit einer stumpfen Knopf-Sonde auf allseitige in- takte knöcherne Begrenzung auszutasten. So werden Perforationen zum Nasenbo- den ausgeschlossen und ein eventueller Bedarf an einer Nachaugmentation -vor allem nach vestibulär- kann ermittelt wer- den. Eine Nachaugmentation war im vor- liegenden Fall nicht erforderlich. Das ma- nuell eingebrachte Implantat (CAMLOG ® SCREW-LINE) war in der okklusalen Ansicht von einer ausreichend dimensionierten und gut durchbluteten vestibulären Kno- chenwand umgeben. Auch die Kurvatur des Kieferbogens war vollständig wieder- hergestellt (Abb. 18). Die Frontalansicht zeigt den krestalen Knochenverlauf und die parakrestale Implantatschulterlage, sowie die Positionierung des Implantats in mesiodistaler Richtung unter Wahrung der anatomischen Mindestabstände zu den Nachbarzähnen (1,5 bis 2mm), so dass die spätere Ausbildung von Papillen bei aus- reichender Ernährung des interdentalen Knochens gewährleistet werden konnte (Abb. 19). Im vorliegenden Fall wurde ein 4,3 mm breites und 13 mm langes CAMLOG ® SCREW-LINE Implantat einge- setzt und post-operativ radiologisch doku- mentiert (Abb. 20). Zur Volumen-Vermehrung der periim- plantären Gingiva wurde bereits mit der Implantatplatzierung die simultane Weich- gewebsaugmentation mit einem palati- nal gestielten Bindegewebstransplantat durchgeführt. Das paramarginal-palatinal, subepithelial präparierte Gewebe wurde hierzu über den anterior gestielten Pol in die Zahnlücke eingeschlagen (Abb. 21) PRAXISFALL PRAXISFALL