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logo 38 • das CAMLOG Partner-Magazin • Mai 2016 logo 38 • das CAMLOG Partner-Magazin • Mai 2016 10 11 PRAXISFALL PRAXISFALL VERMEINTLICH GLEICHES FUNKTIONIERT NICHT GLEICH: INDIVIDUELLE ZWEITEILIGE ABUTMENTS TEIL 1: PRÄZISION BEI FERTIGUNG UND VERKLEBUNG Dr. Peter Gehrke, Carsten Fischer Die Autoren zählen zu den Pionieren der individuellen Implantat-Aufbauten. Sie beschäftigen sich seit mehr als zehn Jahren mit CAD/CAM-gestützt gefertigten Implantat-Aufbauten und gehen in dieser Artikelserie auf zweiteilige Abutments (Hybrid-Abutments) ein. Im ersten Teil wird die Fertigungspräzision thematisiert und ein erprobtes Protokoll für die Verklebung dargestellt. Individuelle Abutments erhöhen den dau- erhaften Erfolg einer implantatprotheti- schen Arbeit signi kant. Das Abutment sollte in seiner Form dem anatomischen Vorbild folgen. Insbesondere bei tie ie- genden Implantaten ist das periimplantäre Weichgewebe dem natürlichen Sulkusver- lauf anzupassen, was in der Regel mit ei- ner „geschwungenen“ Implantatschulter (adäquat der Schmelz-Zement-Grenze) einhergeht. Im Rahmen der modernen Scan- und Designmöglichkeiten kann die komplexe periimplantäre Geometrie mit individuellen Aufbauten perfekt nachge- ahmt werden. Standardisierte Abutments sind dafür ungeeignet. Allerdings gelten die Qualität und Güte von Konfektions- aufbauten aufgrund ihrer industriellen Fertigung als beispielhaft. Diesbezüglich könnten konfektionierte Abutments als Mittel der Wahl betrachtet werden. Aber auf der anderen Seite steht die dringende Forderung nach Individualität. Die dem natürlichen Verlauf kongruente Geometrie ist gelebte Erwartung im Praxis- und Labor- alltag. Das Behandlungsteam steht somit vor einem Balanceakt, der nur einen Weg zulässt: Individuelle Abutments, die hin- sichtlich Qualität und Güte der Messlatte von konfektionierten – industriell gefertigten – Aufbauten entsprechen. Plädoyer für klare Vorgaben Zahlreiche Aspekte „rund um“ das indivi- duelle Abutment beein ussen das langzeit- stabile Ergebnis. Um einen sicheren Weg zu gehen, brauchen wir reproduzierbare Regeln, beispielsweise für die Titanbasen, für die Fertigung und das Verkleben, für die Ober äche und für das Hygienepro- tokoll. Es müssen Leitlinien geschaffen werden; eine wichtige Forderung, für die wir uns seit Jahren stark machen. Für den enossalen Bereich der Implantate gibt es klare, auf wissenschaftlichen Forschungen und klinischen Studien basierende Vor- gaben. Derartig fundierte und validierte Parameter müssen auch für Implantat- Aufbauten geschaffen werden. Ziel muss sein, mit konkreten Regeln vorhersagbar gute Ergebnisse zu erreichen. Eine grobe Einteilung kann in drei Punkten vorgenom- men werden. Dementsprechend ist dieser 3-teilige Artikel aufgebaut. 1. Die Fertigung von Hybrid-Abutments (Inhouse vs. Outsourcing) 2. Die Präzision und Topogra e der Ober ä- che im submukosalen Bereich (Rauigkeit) 3. Die Veredelung des Abutments (Hygieneprotokoll) Warum Hybrid-Abutments? „Hybrid“ bedeutet eine Mischung von Dingen zweierlei Herkunft. Ziel ist es, das Beste aus verschiedenen Welten zu verei- nen um beispielsweise neue Anwendungs- gebiete zu eröffnen. Abb. 1: Querschnitt eines Hybrid-Abutments. Die Titanbasis mit der verklebten Zirkonoxid-Hülse ist mit dem Implantat verschraubt. Die Fertigungspräzision (Zirkonoxid-Hülse) und damit der Klebespalt zur Titanbasis spielen eine elementare Rolle für die Ergebnisqualität. Beispiele für Hybrid-Lösungen im dentalen Alltag: Hybrid-Keramikwerkstoff: Kunststoff und Keramik Hybrid-Krone: Implantat-Aufbau und monolithi- sche Krone Hybrid-Abutment: Hohe Belastbarkeit einer metalli- schen Basis und die ästhetischen Möglichkeiten eines keramischen Aufbaus Um die Vorteile zweiteiliger Abutments (Hybrid-Abutments) zu erkennen, ist zu- nächst ein Blick auf einteilige Zirkondioxid- Abutments angebracht. Diesen sprechen wir heute nur noch eingeschränkte Mög- lichkeiten zu. Warum? Die Forderungen, die an ein Abutment gestellt werden müs- sen, sind Stabilität, Resistenz gegenüber Abrieb am Interface (Titan, Zirkonoxid), Alterungsbeständigkeit und Präzision. Zirkonoxid muss diesbezüglich teilwei- se degradiert werden. Insbesondere die Alterungsbeständigkeit im wässrigen Milieu der Mundhöhle (temprature degradation) und die Präzision im Vergleich zu Titan- aufbauten lassen Zweifel offen. Hier sind metallische Strukturen überlegen, wobei wiederum einteilige Titan-Aufbauten hinsichtlich der Ästhetik limitierend sein können (Color shift). Die intelligente Alternative sind zweiteilige Abutments (Hybrid-Abutments) und damit die Verbindung zwischen den positiven Materialeigenschaften von Metall mit den optischen sowie biokompatiblen Vorzü- gen einer Keramik. Zweiteilige Abutments bestehen aus einer konfektionierten Klebebasis (Titan), auf welche eine indi- viduelle, CAD/CAM-gestützt gefertigte Zirkonhülse geklebt wird. Somit wird das „Beste“ aus Metall und Zirkonoxid in einem Bauteil vereint. Großer Vorteil zwei- teiliger Abutments ist die validierte maxi- male Sicherheit [1]. In-vitro Untersuchungen zeigen hohe Bruchlastwerte, auch bei hoher Kaukraftbelastung wie zum Beispiel im Seitenzahnbereich. Zudem wird durch den hochglanzpolierten submukösen Zirkonoxid-Aufbau eine optimale Gewebe- anlagerung unterstützt. Das Herstellungsprozedere Die CAD-Konstruktion der Zirkonoxid-Hülse erfolgt entsprechend des Emergenzpro ls. Die Titan-Klebebasis wird analog der Anschlussgeometrie aus der virtuellen Bibliothek ergänzt und mit dem Zirkonoxid- Aufbau über eine Verklebung formschlüssig verbunden (Abb. 1) . Grundsätzlich be- nötigt das Labor für die Herstellung von Hybrid-Abutments kein eigenes CAD/ CAM-System. Der Fertigungsdienstleister DEDICAM (CAMLOG) bietet zwei verschie- dene Wege an. 1. Laborseitig: Die Fertigung erfolgt auf dem üblichen CAD/CAM-Weg mit Kom- ponenten aus der Original-CAD-Bibliothek (CAMLOG). 2. Outsourcing: Der Scan- und Design- service von DEDICAM wird genutzt. Nach der Freigabe der Konstruktionsdaten erfolgt die 1:1-Umsetzung der Abutment- Konstruktion. Outsourcing! Was bedeutet Perfektion? Egal ob im Labor gefertigt oder vom Fer- tigungsdienstleister umgesetzt: Die perfek- te Passung der Zirkonoxid-Hülse auf der Titanbasis ist der Garant für maximale Sicherheit. Hierbei ist auch zu beach- ten, dass die Titanbasis über ausreichend Retention verfügt. Empfohlen wird, die Höhe von 5 mm nicht zu unterschreiten. Die gefräste Zirkonoxid-Hülse sollte so auf der Titanbasis passen, dass ein ganz feiner Widerstand beim Aufsetzen zu spüren ist. Eine lockere Spielpassung ist ebenso kon- traindiziert wie eine Klemmwirkung oder Friktion. Bezüglich der Passung ist ein Blick auf die Fertigungsstrategien zu richten. Selbstverständlich ist es möglich, das in der CAD-Software konstruierte Abutment in der laboreigenen Fräsmaschine in Zirko- noxid umzusetzen. Allerdings interagieren viele Aspekte miteinander. Diese gehen z.T. über die Kernkompetenz des Zahn- technikers hinaus und können nur unter optimalen Laborbedingungen eingehalten werden. Hierzu zählen die Kalibrierung der Fräsmaschine, der Fräser mit perfekten und gleichbleibenden Schneideigenschaf- ten oder der Sinterprozess (Aufheiz- und Abkühlrate, Temperatur, Sinterfuss ...). Können wir im Labor diese vielen beein- ussenden Parameter wirklich immer und zu jederzeit einhalten? Unserer Ansicht nach wird kein Zahntechniker tagtäglich diese perfekten Fräseigenschaften mit einer hohen Vorhersagbarkeit erreichen. In diesem Punkt ist die zentrale Fertigung mit ihren zerti zierten Qualitätsprozessen überlegen. Um den hohen Anforderun- gen an ein Abutment im vollen Umfang gerecht zu werden, garantiert der Weg über einen externen Partner (DEDICAM)