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logo 45 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2019 logo 45 • das CAMLOG Partner-Magazin • Dezember 2019 12 13 Dr. Falk Nagel, Dresden EINE REKONSTRUKTION MIT DEM CERALOG HEXALOBE IMPLANTAT NACH KOMPLEXEM KNOCHENAUFBAU IN DER OBERKIEFERFRONTZAHNREGION Abb. 1: Klinische Situation nach Extraktion von Zahn 21 nach vorherigem Frontzahntrauma, mehreren Wurzelkanalbehandlungen und einer Wurzelspitzenresektion. Die Implantatversorgung einer Frontzahnlücke im Oberkiefer bei hohem Knochende zit stellt eine besonde- re Herausforderung in der chirurgischen Praxis dar. Sie erfordert eine umfassende Kenntnis in der Handha- bung und den Wirkungsweisen unterschiedlicher Produkte für die Hartgewebsregeneration sowie adäqua- ten chirurgischen Techniken und Materialien, um ein stabiles und ausreichend dimensioniertes Knochenlager für ein ästhetisches Weichgewebsmanagement zu erzielen. Im Folgenden wird ein aufwändiges chirurgisches Konzept mit zweizeitigem Vorgehen beschrieben, um die Wünsche einer Patientin für eine Implantatrekons- truktion bei hochgradig kompromittiertem Knochenlager zu erfüllen. Wegen der geringeren Weichgewebe- irritation von Zirkoniumdioxid el, zur Erfüllung der Anforderungen zum Erhalt der periimplantären Mukosa, die Entscheidung, ein zweiteiliges Keramikimplantat zu inserieren. Im Mai 2017 wurde eine 24-jährige Patien- tin mit einer Frontzahnlücke in unsere Pra- xis überwiesen. Der Zahn 21 sei nach einem Trauma in Form von Wurzelkanalbehand- lungen und einer Wurzelspitzenresektion vor zirka zehn Jahren nach mehrfach auf- tretenden apikalen Entzündungen immer wieder behandelt worden. Nach aktuell er- neuter akuter apikaler Ostitis mit Fistelung und Verdacht auf Längsfraktur war der Frontzahn vor einiger Zeit von ihrem Haus- zahnarzt extrahiert worden. Zum Zeitpunkt der Extraktion war die gesamte bukkale La- melle schon resorbiert, die Prüfung mittels einer stumpfen Sonde bestätigte nur eine Weichgewebsau agerung im Wurzelbe- reich. Alveolen-stabilisierende Maßnahmen waren aufgrund akuter Entzündung zum Zeitpunkt der Extraktion obsolet. Die allge- meinmedizinische Anamnese war unauf- fällig, ebenso wie die Gebisssituation aus funktionaler Sicht. Nach der Ausheilung des entzündlichen Knochenlagers war die gesamte bukkale Lamelle nach zehn Wo- chen resorbiert. Trotz Aufklärung und re- gelmäßiger professioneller Zahnreinigung zeigte der API (Approximalraum-Plaque- Index) mit einer Bewertung von 35 eine mäßig gute Mundhygiene. Der Parodonta- le Screening Index (PSI) ist im Praxiskonzept Bestandteil der Routineuntersuchung. Er dient der Ergänzung der visuellen Diagnos- tik und bietet sowohl dem Behandler als auch dem Patienten die Gewähr, schwer- wiegende Parodontalerkrankungen nicht zu übersehen oder eine entsprechende Therapie durchzuführen. Im Patientenfall war der PSI erhöht. Er wurde im Code 2 eingestuft, wodurch ein regelmäßiger Re- call im Sechs-Monats-Turnus notwendig war. Zu diesem Termin muss sowohl die PZR als auch ein erneuter PSI zur Kontrolle des aktuellen Status durchgeführt werden. Die Patientin wünschte sich ausdrücklich nur die Versorgung der Einzelzahnlücke durch ein Implantat. Das Beschleifen der Nachbar- zähne für eine Brückenrekonstruktion lehn- te sie ebenso wie eine adhäsive Prothetik ab. Ihr ästhetischer Anspruch an eine har- monische Gesamtsituation war nicht vorder- gründig. Auch war die Mundhygiene nach wie vor verbesserungswürdig (Abb. 1) . Nachdem die Extraktionsalveole ohne volu- menerhaltende Maßnahme abgeheilt war, stellte sich im Bereich des fehlenden Front- zahns ein ausgeprägtes Hart- und Weich- gewebede zit dar (Abb. 2) . Die dreidimen- sionale Resorption des Alveolarknochens war im DVT exakt abgebildet, wodurch das aufzubauende vertikale und horizontale Vo- lumen für die Erzielung eines stabilen Implan- tatbetts errechnet werden konnte (Abb. 3a bis 3b) . Die Patientin und der überweisende Kollege wurden darüber aufgeklärt, dass die Implantation wegen des komplexen Aufbaus zweizeitig erfolgen muss. Der komplexe Knochenaufbau Die Morphologie des vorliegenden Kno- chendefekts bestimmte maßgeblich die Auswahl der Materialen und die chirur- gischen Methoden für die anatomische Rekonstruktion des Kieferkamms [1,2,3]. Bei einem Defekt dieser Größenordnung stoßen GBR-Techniken mit Knochenersatz- materialien und Membranen aufgrund der mechanischen Instabilität und der damit einhergehenden schlechteren Regenerati- onsfähigkeit des Augmentats in der Emp- fängerstelle an ihre Grenzen. Aus diesen Erkenntnissen resultiert die Knochenblock- beziehungsweise Schalentechnik mit auto- logem Knochen. Eine leicht nach palatinal orientierte kres- tale Primärinzision, die mit divergierenden Entlastungsschnitten einen guten Zugang zum OP-Gebiet ermöglicht, wurde ange- legt. Mithilfe eines Raspatoriums erfolgte die Präparation des Mukoperiostlappens bis tief in die Umschlagsfalte. Dieser muss mit entsprechender Splittechnik ausrei- chend mobilisiert werden, um das volumi- nöse Augmentat spannungsfrei abdecken zu können (Abb. 4) . Zwei Knochenschalen wurden intraoral aus dem Bereich der linea obliqua man- dibulae rechts gewonnen, nachdem der Bedarf an der Defektstelle nochmals kli- nisch überprüft wurde (Abb. 5) . Die bei- den Knochenblöcke wurden mit langen Osteosyntheseschrauben (KLS Martin) an der Empfängerstelle vestibulär der Regi- on 21 befestigt, um als steife autologe Stütze zu fungieren (Abb. 6) [3,4,5]. Die freien Räume zwischen Knochenblock und Kieferknochen wurde mit einem Gemisch aus Knochenspänen, die beim Anpassen der Blöcke gesammelt wurden, und einem langsam resorbierbaren Knochenersatz- material (BioOss/Geistlich) exakt aufgefüllt (Abb. 7) . Um den Heilungsprozess nicht zu gefährden und eine gute Blutdurchdrin- gung zu gewährleisten, ist es essenziell, dass das Knochengemisch dicht auf der Empfängerstelle und den Knochenschalen liegt [3]. Zum Schutz vor einsprossendem Weichgewebe wurde der Aufbau mit einer resorbierbaren Membran (Bio Guide/Geist- lich) in Doppellage abgedeckt (Abb. 8) . Im Anschluss daran konnte der mobilisierte Mukoperiostlappen spannungsfrei über der Augmentationsstelle vernäht werden. Während der Heilung ist es unabdingbar, jegliche Druckbelastung, die zu Bewegung des Augmentats führen könnte, zu vermei- den. Daher wurde die Patientin mit einer gegen Kippbewegungen sehr gut abge- stützten abnehmbaren Prothese versorgt. Die Prothesenbasis wurde zunächst hohl- geschliffen und je nach Bedarf bei den re- gelmäßig statt ndenden Kontrollterminen unterfüttert. Die Patientin erhielt zur Infek- tionsprophylaxe eine Stunde präoperativ 1Tbl 1000 mg (875 mg. Amoxicillin und 125 mg Calvulansäure) und postoperativ 3x täglich eine Woche lang. Die Implantation Vier Monate nach dem komplexen Kno- chenaufbau erfolgte die Insertion eines zweiteiligen, reversibel verschraubbaren Abb. 4: Nach der Heilungszeit der vorangegangenen Zahn- extraktion wurde der Alveolarknochen für die Augmentation freigelegt. Abb. 5: Für den Volumenaufbau des Defekts wurden aus der linea obliqua mandibulae rechts zwei Knochenschalen gewonnen. Abb. 7: Mit einem Gemisch aus bovinem Knochenersatz- material - zur Volumenstabilität - und autologem Knochen erfolgte der Aufbau des Defekts. Abb. 8: Zum Schutz vor einsprossendem Weich- gewebe diente eine resorbierbare Membran in Doppellage. Abb. 2: Das Ausgangsröntgenbild zeigt in der Aufsicht die Kiefersituation. Abb. 3a: Die dreidimensionale Resorption des Alveo- larknochens wird im DVT exakt abgebildet. Abb. 3b: Das aufzubauende Knochenvolumen für das Implantatlager kann exakt berechnet werden. Abb. 6: Die Schalen wurden an die Defektgröße angepasst und mit langen Osteosyntheseschrau- ben in der Gegenkortikalis xiert. PRAXISFALL PRAXISFALL